Jag läste hans "bok low back disorders" och har skrivit några saker jag tyckte var extra intressanta:
Low back pain
Rörelserytm i lumala/bäckenområdet:
Traditionellt har man ansett att första 60 graderna av
flexion sker i lumbalen och därefter i höften. Man har sett hos olympiska
tyngdlyftare att dom gör tvärtom och försöker hålla ryggen i neutralt läge och
ta ut rrl.i höften.
Att undvika full flexion är profylaktiskt och terapeutiskt
för att hjälpa ligament och disk från för hög stress.
Vid böjning framåt där ryggraden flekterar arbetar
extensorerna eccentriskt, vid full flexion tar passiva strukturer över
musklernas arbete i rörelsen.
Att promenera snabbt ger bättre armrörelse och högre
stiffness i bålen vilket kan vara bra behandlingsmässigt och preventivt.
I sittande utsätts diskarna för högre belastning än i
stående pga flexion i lumbalen. Sittandet ger minskad aktivitet i abdominala
väggen och ökade extensoraktivitet utan ryggstöd.
Det varierande sittandet är bästa interventionen vid
sittande arbete.
Sidoplankan ger klart högre ratio i favör till obliquus än
situps samt minskar kompressionen i ryggraden.
Övningar att undvika är roman chair(den vanliga sneda
ställningen där folk gör ryggextensioner i gymmet) och än värre magliggande
rygglyft med samtidig benextension. Det är strikt förbjudet att göra full
flexion på morgonen i behandlinsväg. Klart bättre är fågelhunden med ben eller
ben och arm.
Det är främst skjuvkraft som skapar skada i ryggen och den
ökar mest vid full flexion och är som minst i neutral position då musklerna som
hindrar skjuvningen jobbar som bäst.
McGill håller med Janda om att glutealmusklerna generellt
jobbar för lite vid ryggsmärtor.
Det är inte fruktbart att säga till patienten att göra
knäböj när dom ska lyfta då det oftast inte är applicerbart på deras
arbetsuppgift samt mycket energikrävande. Istället ska man sträva efter neutral
bål i lyftet så man jobbar mot skjuvkraften för att skydda ligament och
diskar.Rörelsen ska alltså ske främst i höft och lite i knä.
Tittar man på olympiska lyftare så låser dom bålen och tar
all rörelse i höften.
Oftast behöver inte Intra abdominalt tryck tränas upp då det
kommer naturligt. Det är däremot viktigt att träna upp vid rejält tunga lyft.
Vid sittande ska man variera position ofta. Ta pauser där
man först står 20 sek, sen sträcker armarna uppåt mot taket vilket ger en
extension och ta där ett djupt andetag.
Patienter med ryggproblem ska undvika flexion på morgonen för
att minska symtomen. Man bör ha en
lättare kontraktion i bålen för att stiffa ryggen ca 10% av max.
Vid smärta i rullande som när man rullar ur sängen, lär
patienten göra detta utan att vrida ryggen. DNS har några bra övningar för
detta.
Rehabiliteringssteg:
Steg 1
Att klara att skilja på höft och lumbalflexion, träna med
böjda knän.
-Visa först på sig själv.
- Visa bilder på koorekt lyft
-Använd pinne på ryggen för att se man inte flexar.
-Kan hålla med ena handen på ryggen och andra på magen.
-vid svårigheter att hitta neutralläge gör bäcken tilt.
Övning:
Stå i planka mot väggen och hitta smärtfria positionen
därefter rotera åt ena sidan utan att vrida ryggen. Endast en arm ska vara kvar
på väggen. Görs tills man klarar det smärtfritt.
Abdominal bracing är att spänna musklerna i bålen utan att
dra in eller expandera magen men ändå spänna den.
Återträna
gluteusmuskulaturen:
Är i princip omöjligt i maskin då det krävs lite höftabduktion för att komma åt gluteus medius och gluteus aktivering är försenad
tills vinkeln är stor i höften. Enbensbenböj kopplar direkt på gluteus medius
och tidigare gluteus maximus.
Lära sig aktivera
gluteus medius:
Sidliggande musslan patienten håller ena tummen på SIAS och
fingrarna på rumpan posteriort om SIAS. Ska här känna muskelkontraktionen. Ska
endast användas för att sätta igång gluteus medius och inte för styrketräning.
Lära sig aktivera
gluteus maximus:
Ryggliggande med böjda knän och fötterna på golvet.
Patienten håller fingrar på glut max och ska tänka att den har ett mynt mellan
skinkorna som ska hållas kvar genom att pressa samman skinkorna. Fokusera på
att bäckenet inte tiltar i rörelsen och lumbalen är kvar i neutralposition.
Därefter lyfts bålen från underlaget.
Klinikern ska här känna på hamstrings. Dom med hamstrings dominans över gluteus
kommer direkt aktivera hamstrings innan rörelsen hunnit börja. Vilket är
vanligt hos patienter som har vad Janda beskrev som nedre korssyndrom och
cyklister. Träningen blir då att lyfta innan hamstring går på. Har patienten
svårt för detta så sätt din egen fot framför patienternas tår. Patienten kan
också instrueras att lätt spänna q-ceps. Man kan också lätt slå på patientens
quads för att få dom att lätt trycka mot klinikerns fot.
Börja med basic
squatsmönster
Ej att börja för tidigt om smärtan i ryggen är för stor.
Korta squats
Sitt på kanten av en brits eller stol, benen under kroppen och
inte använda armstöden, ha lumbalen neutral och lätt spänd bål. Från stående
till sittande hålls armarna ut helt åt sidan för att under squaten flyttas
framåt. Bättre säga squata bakåt än neråt. Rörelsen sker främst i höften.
Single-legged squat.
Först ha ena foten bakom och sträck efter ett distalt
objekt. Sedan Sträck rakt ut åt sidan till ett distalt objekt. Patienten ska
hela tiden ha en neutral lumbal position, fokucera på höftrörelsen, gluteus i
extensionen
Steg 2 Skapa
stabilitet genom övningar och utbildning
Generellt ska man inte börja för hårt, ha en konternuerlig förbättringskurva
och kartlägga vilken typ av styrka patienten behöver.
Steg 3 utveckla
uthållighet
Proggressionen för att bygga uthållighet ska i början ske
utan att patienten blir trött.
Varje set ska vara ca 7-8 sekunder och göras i flera set
snarare än att öka tiden.
Träning utan att bli trött ska ske med god teknik ex genom
att öka antal repetitioner efter vila så att det inte är syret i musklerna som
blir failure.
Utvärdering:
Heel drop test:
Från rakt kan det vara end plate fraktur eller kompressionsfraktur
då det ger kompression rak neråt (som vid oestoporos). Görs det i extension
testar man snarare fasettledssmärta eller eller neurala arch.
Utförs från tåstående där man släpper ner hälen till
marken.
Sittande kompressionstest:
Testar posterior disken för bråck/buktning då den provoceras
i flexion.
Börja med neutralt sittande på stol. Ta tag i stolen
dra mot golvet samtidigt som patienten flekterar
Stående extensions
test:
Ger belastning på fasetterna, minskar utrymmet för
nervroten, ger tension på anteriora longitudinella ligamentet och anteriora
annulus.
SLUMP test:
Menat att ge tension till ischiasnerven på nervrotsnivå.
Börja med utsträckt knä från sittande, lägg sen till
dorsalflexion i vristen och avsluta med flexion i cervikalen. Ökar
nackflexionen inte symtomen så så är det
inte ischiias och man kan börja leta från hamstrings, iliopoas, SI-led, höft
etc. Om positivt är flexion kontraindicerat.
Gör också SLR.
Test mot sjuvkrafter
i lumbalen:
Patienten ligger på magen med höften över bänkens kant
avslappnad med fötterna i golvet. Klinikern gör då ett P/A skjuvning på varje
segment med start på S1.
Om smärta i ett segment be pat. Lyfta fötterna från golvet
och gör om då lumbala muskler som hindrar skjuvkraft är ikopplade om smärtan
avtar är smärtan skjuvnings relaterad. Obs att vissa använder lumbalen för
höftextensionen och det kan ge hyperextension i lumbalen.
Ofta verkar det vara
svårt att skilja smärta från höft och lumbalrygg då smärta ofta förläggs till
skinkorna.
Höfttest:
Flexa höften och gör inåtrotation. Höftledssmärta är rätt
distinkt med radiering till ljumsken eller över iguinale eller
mediala/anteriora låret.
Posturala test:
Sittande (hur ser det
ut)? Sittande i flexion är indikation på flexionsintolerans.
Resa sig från stol. Hos
flexionsintoleranta göra uppstigningen med flexion och ibland höftextension.
Andra inskränkningar i rörlighet från ex fot, höft knä mm kan framträda.
Stående:
Man kan se överspända extensorer: Enkla koorigeringar som
höft extension, retraktion av axlar, dra in hakan kan stänga av detta.
En koorigering är att rotera tummarna i utåtrotation och
retrahera axlarna. En annan är främst för dom som helt hänger på ligamenten att
lätt spänna abdomerna i några få procent i stående.
Gångmönster
Titta efter ihopsjunken posture, små steg, armpendling från
armbågarna ändra till upprätt bröst, svinga från axlarna, längre och snabbare
steg och unvika ankfötter.
Man bör också kolla dynamiken mellan bäckenet och bröstkorgen
då lumbalen kan vara utsatt för mycket rörelse. Hos dessa minskar smärtar ofta
med abdominal bracing. Hos unga
bodybuilders finns ofta en för stiff thorakal och skulderdel. Träna dom att gå
med mer stiffness i lumbalen och mindre i thorakalen genom att gå med ”attityd”
som om man"ägde världen" eller "gå utan oro" minskar ofta smärtan i lumbalen.
Manuella tester för
rörelsekontroll:
Proprioception acuity:
Att ha förmågan att hitta smärtfriposition för ryggraden
verkar vara svårt i kroniska ryggar.
Väggplankan är till för dessa att hitta sin smärtfria postion
och göra det till en träning.
Börjar med att patienten ska hitta sin mest smärtfria
position. Klinikern rör pelvis framåt och bakåt genom en kombination av höft
och ryggradsflexion/extension.
När positionen som är smärtfrias hittas facilitera via
fingrarna obliquus aktiveringen.
När bålen är stabil görs en rotation via fötterna med bålen
helt fixerad. Gå sedan
tillbaka.
Titta efter spinal hinges:
Hinges
är segment som bär mer än dom borde. Sagitellt ses dom ofta vid sittande eller stående flexion. Vanligt är det i
th-l-övergången. För idrottare är det
ofta bra att hjälpa bristen på stiffness genom lats aktivering genom
skulderdepression med lyftning av
bröstkorgen. Lumbala hinges är oftast bättre hanterade via abdominal bracing.
Ibland sker rotations hinges vilket kan hanteras genom bracing och undvikande av
smärtfylld rotation.
En
flexions hinge på L2-L3 kan behandlas
via rocking backward med neutral ryggrad, bracing och lumbal/höft medvetenhet.
Kontroll av rotations
rörelser:
Push
up test visar dålig kontroll av rotation i bålen.
-
Armhävningsposition
-
Lyft ena handen från golvet i en kontrollerad rörelse och sätt den på
andra armens armbåge.
-
Pelvis och bröstkorgen ska ligga kvar på samma ställe utan rotation
-
En ytterligare övning är att lyfta ena foten i höftextension utan att
rotera bäckenet.
Bäckenlyfts test:
Bäckenlyft
med ett ben extenderat är också ett test på rotationskontroll. Pat. Ska klara detta utan
rotation eller flexion i lumbala regionen.
Muskel
test för uthållighet:
Lateralt uthållnings
muskeltest:
Sidoplankan
med övre foten framför den undre och lyfter upp sig till en rak linje. Armen
som ej stödjer sig på underlaget hålls på axeln.
Flexor uthållningstest:
Sitt
i en vinkel på 55 grader(gärna först med en sned kudde eller dylikt) med knäna
och höfterna flexade till ca 90 grader. Armarna hålls korsade över bröstet med
händerna på motsatta axlar. Antingen fixerars tårna i ett redskap eller via
klinikerns händer. Flytta kudden 10
cm bakåt och be patienten hålla kvar. Ska försöka hålla så länge som möjligt.
Failure när någon del nuddar kudden.
Bakre extensorerna test:
(Bering-sorensen
test) Ligger med överkroppen utanför britsen med bäcken, knän och höft
fastsatta. Armarna hålls korsade över bröstet. Failure inträffar när
överkroppen tappar från horizontell position.
Normalvärden på en ung
population
Extension
män 161 sek och kvinnor 185 sek
Flexion
män 136 sek och kvinnor 134
Höger
sidoplanka män 95 sek och kvinnor 83 sek
Vänster
sidoplanka män 99 sek och kvinnor 86 sek.
Välja säkra och
effektiva övningar:
1.
Curl up utan att flexa nacken eller lyfta nacken
och thorakalen högt från underlaget.
2.
Sidoplankan
3.
Fågelhunden
Nybörjarens program
för stabilisering:
1.
Börja med flexion/extension cykler för att
minska stramheten. Det är en rörelseövning inte en stretch så gå inte ut i
ytterlägena. Gör minst 5-6 cykler. Ger det ischias minska ROM.
2.
Gör en partiell squat långsamt där pelvis rör
sig neråt och bakåt. OBS att ryggraden inte ska röra sig. (Potty squat). Bra
att använda ex stol.
3.
Nervglidning om ischiias
4.
Koorekta curl ups
5.
Laterala muskel övningar med sidoplankan
6.
Fågelhunden.
Generellt ska den isometriska fasen i uthållighetsövningarna
inte vara längre än 7-8 sekunder.
Se till att det inte sker någon deviation som lumbal
flattening mot golvet eller förlust av neutral position.
Övningar som kan
användas i stabilisationsprogram
Nybörjar curl-up:
1. Ryggliggande med händerna under lumbalen.
Viktigt att inte platta ut lumbalen då det ger stress på supportvävnad.
2. Ena benet böjs till 90 grader och den andra
ligger rakt vilket hindrar lumbalen från att plattas ut.
3. Cervikalryggen och huvudet ska ses som ett
rigit block på thorakalen. Patienter som får ont i nacken av övningen ska
pressa tungan upp i gommen bakom framtänderna vilket främjar stabilitet i
nacken.
4. En mild form är att man inte lyfter
mer än att huvudet precis lyfter. Rörelsen sker mitthorakalt. En mer
ansträngande variant är där skuldran lyfts och armbågarna är kvar i
underlaget.
Isometrisk övning för
nacken
I dessa övningar rör sig inte nacken eller huvudet tungan är
i gommens tak. Händerna ger motstånd mot flexion, lateral flexion och bak för
att motstå extension.
Curl up mellansvår
Som tidigare curl up men med höjda armbågar några centimeter
Avancerad curl up
förspänning av abdominala väggen och djupandning för att
lägga till diafragma. Facilitera med händerna
Sidoplanka:
Är en bra övning för
att utmana stabilizatorer som QL, Lats och obliquus utan att ge för hög spinal
belastning.
Det finns patienter som är för svaga för sidoplankan även
från knäna. Dessa patienter kan börja med väggplankan som i rörelsen blir en
sidoplanka. Se till att patienten roterar via tårna och ge cues för pelvis och
bröstkorgsen via klinikerns händer.
Hos vissa personer smärtar axlarna för mycket dessa kan
ligga på sidan och enbart lyfta upp benen till neutralnivå.
Sidoplankan:
Nybörjare – Från
knäna som är böjda 90 grader och fria handen på motsatt axel för att
stabilisera. Sträck tills all vikt är på armbåge och knä samt lite ben.
Mellan sidoplankan - Sker
med raka ben med övre benet framför för att göra det möjligt att rulla
och utmana abdominala väggen lite mer.
Avancerad sidoplanka
– Att gå från en sidoplanka till den andra utan att tappa kontrollen mellan
pelvis och lumbalen. Blir alltså att gå från sidoplanka till rak planka och sedan till andra sidan och återigen göra sidoplanka.
Fågelhunden:
Startposition är händerna i golvet direkt nedanför axlarna
och knäna i direkt nedom höfterna.
Börja med att lyfta en hand eller ett knä ovan golvet ca 2
cm. Detta ska klaras smärtfritt innan fortsatt proggression.
Vanligaste felen är att bäckenet roterar och därmed ryggen
eller att man ej klarar att hålla en neutral ryggrad.
Nybörjarens
fågelhund: Lyft ett ben eller en arm åt gången
Mellan fågelhunden: Klarar
att lyfta diagonalt arm/ben. Lyft ej arm eller ben högre än horizontella
linjen. Målet är att klara 6-8 sek och god form inkluderar en neutral ryggrad
utan ryggrörelser och abdominal spänning.
Avancerad fågelhund:
Patienten ska inte vila genom att sätta ner extremiteterna
vid varje repetition. Istället ska dom dra knä och hand längs underlaget. I
slutet på rörelsen ska den sträckta armen göras stiff genom co-contraktion via skuldran.
Kapitel 13
Avancerade övningar:
Curl up högsta nivån:
1. Gör abdominal spänning
2. Curla upp mot spänningen men inte högre än
tidigare övning
3. Gör ett par djupandning i curl positionen
samtidigt som patienten håller spänningen.
4. Med abdominalen spändoch stiff kan man göra
mer plymetriska övningar med snabba skulder och höftflexioner. Ingen rörlighet
förutom i skuldra och höft.
Sidoplankan högsta
nivån:
Som svåraste nivån på sidoplankan som tidigare beskrivits
men med dynamisk avslappning och kontraktion i abdominalerna.
Efter detta kan patienten börja med abdominal stående
träning. En övning som involverar hela övre kedjan är overhead cable pull.
All rörelse är i höften.
Fågelhunden högsta
nivån:
Lätta vikter kan läggas till på vrist och handled.
Plyometriskt:
A.
Fågelhundsposition med ben och arm utsträckta.
B.
Flytta fot och hand neråt mot golvet men
fortfarande utsträckta.
C.
Nudda golvet
D. Spänning i bålen och en kort extensor
kontraktion görs i skuldran och höften. Ingen rörelse i ryggraden.
Squat med överhuvudet motstånd:
Utmanar rygg och höftextensorerna
Ha armarna uppsträckta och ena handen över den andra tryck
händerna emot varandra vilket ger rubust rekrytering av övre rygg och
skuldermuskulatur och bröstmuskulatur.
Man ska rotera vilken hand somär först. Squata ner till 45
grader i höft. Ryggen är i neutralposition.
Enbens good morning kan göras på samma sätt om man är
intresserad av mer hamstrings.
Vissa atleter eller
arbetare riskerar bara ryggradsinstabilitet när dom andas tungt.
För att komma på rätsidan med detta så 1. Får patienten
cykla på motionscykel för att öka andningsfrekvensen till tung. 2. Direkt på
detta göra sidoplanka på golvet.
Samma kan göras med fågelhunden och curl up.
Träning för vridnings
kapacitet
Håll vikt i ena handen, stöd med den andra. Koppla på
spänning. Håll emot vridningen samtidigt som vikten lyfts och håll lumbalen
neutral. (Enhandsrodd)
Övriga bra övningar är high pulls, low pulls och chopping
övningar.
Speciella förslag för
dom vars ryggar blir sämre i sittande och som har svårigheter att stå upp:
- För att motverka den kumulativa stressen av
sittande kan man ofta föreslå att använda en ryggsäck med vikten långt ner i
säcken(ca 5-10 kg). Sen promenera i lite kuperad terräng i någon timme.
Detta betyder att ryggextensorerna ej behöver vara ikopplade
i den analgetisk flexionsgången vilket effektivt tar bort spänningar.
Cable pull-downs för
lumbal stabilization
Lats är en essential muskel för ryggstabilisering. Bra
övning förutom squats med överhuvudet tryck är cable pull down.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar