söndag 21 september 2014

Low back disorders - McGill

Stuart Mcgill skrev för över 10 år sedan boken så säkert har det skett vissa uppdateringar om läget kring ländryggar. Hans böcker har inspirerat många kliniker och han har blivit ännu större bland styrkelyftare och bodybuilders för sin expertis kring hur ett lyft ska gå till för bli så starkt som möjligt utan att skada ryggen.


Jag läste hans "bok low back disorders" och har skrivit några saker jag tyckte var extra intressanta:

Low back pain


Rörelserytm i lumala/bäckenområdet:
Traditionellt har man ansett att första 60 graderna av flexion sker i lumbalen och därefter i höften. Man har sett hos olympiska tyngdlyftare att dom gör tvärtom och försöker hålla ryggen i neutralt läge och ta ut rrl.i höften.
Att undvika full flexion är profylaktiskt och terapeutiskt för att hjälpa ligament och disk från för hög stress.

Vid böjning framåt där ryggraden flekterar arbetar extensorerna eccentriskt, vid full flexion tar passiva strukturer över musklernas arbete i rörelsen.

Att promenera snabbt ger bättre armrörelse och högre stiffness i bålen vilket kan vara bra behandlingsmässigt och preventivt.

I sittande utsätts diskarna för högre belastning än i stående pga flexion i lumbalen. Sittandet ger minskad aktivitet i abdominala väggen och ökade extensoraktivitet utan ryggstöd.
Det varierande sittandet är bästa interventionen vid sittande arbete.

Sidoplankan ger klart högre ratio i favör till obliquus än situps samt minskar kompressionen i ryggraden.

Övningar att undvika är roman chair(den vanliga sneda ställningen där folk gör ryggextensioner i gymmet) och än värre magliggande rygglyft med samtidig benextension. Det är strikt förbjudet att göra full flexion på morgonen i behandlinsväg. Klart bättre är fågelhunden med ben eller ben och arm.

Det är främst skjuvkraft som skapar skada i ryggen och den ökar mest vid full flexion och är som minst i neutral position då musklerna som hindrar skjuvningen jobbar som bäst.

McGill håller med Janda om att glutealmusklerna generellt jobbar för lite vid ryggsmärtor.

Det är inte fruktbart att säga till patienten att göra knäböj när dom ska lyfta då det oftast inte är applicerbart på deras arbetsuppgift samt mycket energikrävande. Istället ska man sträva efter neutral bål i lyftet så man jobbar mot skjuvkraften för att skydda ligament och diskar.Rörelsen ska alltså ske främst i höft och lite i knä.

Tittar man på olympiska lyftare så låser dom bålen och tar all rörelse i höften.


Oftast behöver inte Intra abdominalt tryck tränas upp då det kommer naturligt. Det är däremot viktigt att träna upp vid rejält tunga lyft.

Vid sittande ska man variera position ofta. Ta pauser där man först står 20 sek, sen sträcker armarna uppåt mot taket vilket ger en extension och ta där ett djupt andetag.

Patienter med ryggproblem ska undvika flexion på morgonen för att  minska symtomen. Man bör ha en lättare kontraktion i bålen för att stiffa ryggen ca 10% av max.

Vid smärta i rullande som när man rullar ur sängen, lär patienten göra detta utan att vrida ryggen. DNS har några bra övningar för detta.

Rehabiliteringssteg:
Steg 1
Att klara att skilja på höft och lumbalflexion, träna med böjda knän.
-Visa först på sig själv.
- Visa bilder på koorekt lyft
-Använd pinne på ryggen för att se man inte flexar.
-Kan hålla med ena handen på ryggen och andra på magen.
-vid svårigheter att hitta neutralläge gör bäcken tilt.

Övning:
Stå i planka mot väggen och hitta smärtfria positionen därefter rotera åt ena sidan utan att vrida ryggen. Endast en arm ska vara kvar på väggen. Görs tills man klarar det smärtfritt.

Abdominal bracing är att spänna musklerna i bålen utan att dra in eller expandera magen men ändå spänna den.

Återträna gluteusmuskulaturen:
Är i princip omöjligt i maskin då det krävs lite höftabduktion för att komma åt gluteus medius och gluteus aktivering är försenad tills vinkeln är stor i höften. Enbensbenböj kopplar direkt på gluteus medius och tidigare gluteus maximus.

Lära sig aktivera gluteus medius:
Sidliggande musslan patienten håller ena tummen på SIAS och fingrarna på rumpan posteriort om SIAS. Ska här känna muskelkontraktionen. Ska endast användas för att sätta igång gluteus medius och inte för styrketräning.

Lära sig aktivera gluteus maximus:
Ryggliggande med böjda knän och fötterna på golvet. Patienten håller fingrar på glut max och ska tänka att den har ett mynt mellan skinkorna som ska hållas kvar genom att pressa samman skinkorna. Fokusera på att bäckenet inte tiltar i rörelsen och lumbalen är kvar i neutralposition. Därefter lyfts  bålen från underlaget. Klinikern ska här känna på hamstrings. Dom med hamstrings dominans över gluteus kommer direkt aktivera hamstrings innan rörelsen hunnit börja. Vilket är vanligt hos patienter som har vad Janda beskrev som nedre korssyndrom och cyklister. Träningen blir då att lyfta innan hamstring går på. Har patienten svårt för detta så sätt din egen fot framför patienternas tår. Patienten kan också instrueras att lätt spänna q-ceps. Man kan också lätt slå på patientens quads för att få dom att lätt trycka mot klinikerns fot.

Börja med basic squatsmönster

Ej att börja för tidigt om smärtan i ryggen är för stor.

Korta squats
Sitt på kanten av en brits eller stol, benen under kroppen och inte använda armstöden, ha lumbalen neutral och lätt spänd bål. Från stående till sittande hålls armarna ut helt åt sidan för att under squaten flyttas framåt. Bättre säga squata bakåt än neråt. Rörelsen sker främst i höften.

Single-legged squat.


Först ha ena foten bakom och sträck efter ett distalt objekt. Sedan Sträck rakt ut åt sidan till ett distalt objekt. Patienten ska hela tiden ha en neutral lumbal position, fokucera på höftrörelsen, gluteus i extensionen

Steg 2 Skapa stabilitet genom övningar och utbildning

Generellt ska man inte börja för hårt, ha en konternuerlig förbättringskurva och kartlägga vilken typ av styrka patienten behöver.

Steg 3 utveckla uthållighet

Proggressionen för att bygga uthållighet ska i början ske utan att patienten blir trött.

Varje set ska vara ca 7-8 sekunder och göras i flera set snarare än att öka tiden.
Träning utan att bli trött ska ske med god teknik ex genom att öka antal repetitioner efter vila så att det inte är syret i musklerna som blir failure.

Utvärdering:
Heel drop test:
Från rakt kan det vara end plate fraktur eller kompressionsfraktur då det ger kompression rak neråt (som vid oestoporos). Görs det i extension testar man snarare fasettledssmärta eller eller neurala arch.
Utförs från tåstående där man släpper ner hälen till marken.

Sittande kompressionstest:
Testar posterior disken för bråck/buktning då den provoceras i flexion.
Börja med neutralt sittande på stol. Ta tag i stolen dra mot golvet samtidigt som patienten flekterar

Stående extensions test:
Ger belastning på fasetterna, minskar utrymmet för nervroten, ger tension på anteriora longitudinella ligamentet och anteriora annulus.

SLUMP test:
Menat att ge tension till ischiasnerven på nervrotsnivå.
Börja med utsträckt knä från sittande, lägg sen till dorsalflexion i vristen och avsluta med flexion i cervikalen. Ökar nackflexionen inte symtomen så  så är det inte ischiias och man kan börja leta från hamstrings, iliopoas, SI-led, höft etc. Om positivt är flexion kontraindicerat.

Gör också SLR.

Test mot sjuvkrafter i lumbalen:
Patienten ligger på magen med höften över bänkens kant avslappnad med fötterna i golvet. Klinikern gör då ett P/A skjuvning på varje segment med start på S1.
Om smärta i ett segment be pat. Lyfta fötterna från golvet och gör om då lumbala muskler som hindrar skjuvkraft är ikopplade om smärtan avtar är smärtan skjuvnings relaterad. Obs att vissa använder lumbalen för höftextensionen och det kan ge hyperextension i lumbalen.

Ofta verkar det vara svårt att skilja smärta från höft och lumbalrygg då smärta ofta förläggs till skinkorna.

Höfttest:
Flexa höften och gör inåtrotation. Höftledssmärta är rätt distinkt med radiering till ljumsken eller över iguinale eller mediala/anteriora låret.

Posturala test:
Sittande (hur ser det ut)? Sittande i flexion är indikation på flexionsintolerans.

Resa sig från stol. Hos flexionsintoleranta göra uppstigningen med flexion och ibland höftextension. Andra inskränkningar i rörlighet från ex fot, höft knä mm kan framträda.

Stående:
Man kan se överspända extensorer: Enkla koorigeringar som höft extension, retraktion av axlar, dra in hakan kan stänga av detta.

En koorigering är att rotera tummarna i utåtrotation och retrahera axlarna. En annan är främst för dom som helt hänger på ligamenten att lätt spänna abdomerna i några få procent i stående.

Gångmönster

Titta efter ihopsjunken posture, små steg, armpendling från armbågarna ändra till upprätt bröst, svinga från axlarna, längre och snabbare steg och unvika ankfötter.
Man bör också kolla dynamiken mellan bäckenet och bröstkorgen då lumbalen kan vara utsatt för mycket rörelse. Hos dessa minskar smärtar ofta med abdominal bracing. Hos unga bodybuilders finns ofta en för stiff thorakal och skulderdel. Träna dom att gå med mer stiffness i lumbalen och mindre i thorakalen genom att gå med ”attityd” som om man"ägde världen" eller "gå utan oro" minskar ofta smärtan i lumbalen.

Manuella tester för rörelsekontroll:

Proprioception acuity:
Att ha förmågan att hitta smärtfriposition för ryggraden verkar vara svårt i kroniska ryggar.
Väggplankan är till för dessa att hitta sin smärtfria postion och göra det till en träning.
Börjar med att patienten ska hitta sin mest smärtfria position. Klinikern rör pelvis framåt och bakåt genom en kombination av höft och ryggradsflexion/extension.
När positionen som är smärtfrias hittas facilitera via fingrarna obliquus aktiveringen.
När bålen är stabil görs en rotation via fötterna med bålen helt fixerad. Gå sedan tillbaka.

Titta efter spinal hinges:
Hinges är segment som bär mer än dom borde. Sagitellt ses dom ofta vid sittande  eller stående flexion. Vanligt är det i th-l-övergången.  För idrottare är det ofta bra att hjälpa bristen på stiffness genom lats aktivering genom skulderdepression  med lyftning av bröstkorgen. Lumbala hinges är oftast bättre hanterade via abdominal bracing. Ibland sker rotations hinges vilket kan hanteras genom bracing och undvikande av smärtfylld rotation.

En flexions hinge på L2-L3  kan behandlas via rocking backward med neutral ryggrad, bracing och lumbal/höft medvetenhet.

Kontroll av rotations rörelser:

Push up test visar dålig kontroll av rotation i bålen.
-          Armhävningsposition
-          Lyft ena handen från golvet i en kontrollerad rörelse och sätt den på andra armens armbåge.
-          Pelvis och bröstkorgen ska ligga kvar på samma ställe utan rotation
-          En ytterligare övning är att lyfta ena foten i höftextension utan att rotera bäckenet.

Bäckenlyfts test:
Bäckenlyft med ett ben extenderat är också ett test på rotationskontroll. Pat. Ska klara detta utan rotation eller flexion i lumbala regionen.

 Muskel test för uthållighet:

Lateralt uthållnings muskeltest:
Sidoplankan med övre foten framför den undre och lyfter upp sig till en rak linje. Armen som ej stödjer sig på underlaget hålls på axeln.

Flexor uthållningstest:
Sitt i en vinkel på 55 grader(gärna först med en sned kudde eller dylikt) med knäna och höfterna flexade till ca 90 grader. Armarna hålls korsade över bröstet med händerna på motsatta axlar. Antingen fixerars tårna i ett redskap eller via klinikerns händer. Flytta kudden 10 cm bakåt och be patienten hålla kvar. Ska försöka hålla så länge som möjligt. Failure när någon del nuddar kudden.

Bakre extensorerna test:
(Bering-sorensen test) Ligger med överkroppen utanför britsen med bäcken, knän och höft fastsatta. Armarna hålls korsade över bröstet. Failure inträffar när överkroppen tappar från horizontell position.

Normalvärden på en ung population
Extension män 161 sek och kvinnor 185 sek
Flexion män 136 sek och kvinnor 134
Höger sidoplanka män 95 sek och kvinnor 83 sek
Vänster sidoplanka män 99 sek och kvinnor 86 sek.

Välja säkra och effektiva övningar:
1.       Curl up utan att flexa nacken eller lyfta nacken och thorakalen högt från underlaget.
2.       Sidoplankan
3.       Fågelhunden 

Nybörjarens program för stabilisering:
1.       Börja med flexion/extension cykler för att minska stramheten. Det är en rörelseövning inte en stretch så gå inte ut i ytterlägena. Gör minst 5-6 cykler. Ger det ischias minska ROM.
2.       Gör en partiell squat långsamt där pelvis rör sig neråt och bakåt. OBS att ryggraden inte ska röra sig. (Potty squat). Bra att använda ex stol.
3.       Nervglidning om ischiias
4.       Koorekta curl ups
5.       Laterala muskel övningar med sidoplankan
6.       Fågelhunden.

Generellt ska den isometriska fasen i uthållighetsövningarna inte vara längre än 7-8 sekunder.
Se till att det inte sker någon deviation som lumbal flattening mot golvet eller förlust av neutral position.

Övningar som kan användas i stabilisationsprogram

Nybörjar curl-up:
1.     Ryggliggande med händerna under lumbalen. Viktigt att inte platta ut lumbalen då det ger stress på supportvävnad.
2.     Ena benet böjs till 90 grader och den andra ligger rakt vilket hindrar lumbalen från att plattas ut.
3.     Cervikalryggen och huvudet ska ses som ett rigit block på thorakalen. Patienter som får ont i nacken av övningen ska pressa tungan upp i gommen bakom framtänderna vilket främjar stabilitet i nacken.
4.     En mild form är att man inte lyfter mer än att huvudet precis lyfter. Rörelsen sker mitthorakalt. En mer ansträngande variant är där skuldran lyfts och armbågarna är kvar i underlaget. 

Isometrisk övning för nacken  

I dessa övningar rör sig inte nacken eller huvudet tungan är i gommens tak. Händerna ger motstånd mot flexion, lateral flexion och bak för att motstå extension.

Curl up mellansvår
Som tidigare curl up men med höjda armbågar några centimeter


Avancerad curl up
förspänning av abdominala väggen och djupandning för att lägga till diafragma. Facilitera med händerna


Sidoplanka:
 Är en bra övning för att utmana stabilizatorer som QL, Lats och obliquus utan att ge för hög spinal belastning.

Det finns patienter som är för svaga för sidoplankan även från knäna. Dessa patienter kan börja med väggplankan som i rörelsen blir en sidoplanka. Se till att patienten roterar via tårna och ge cues för pelvis och bröstkorgsen via klinikerns händer.

Hos vissa personer smärtar axlarna för mycket dessa kan ligga på sidan och enbart lyfta upp benen till neutralnivå.


Sidoplankan:
Nybörjare – Från knäna som är böjda 90 grader och fria handen på motsatt axel för att stabilisera. Sträck tills all vikt är på armbåge och knä samt lite ben.
Mellan sidoplankan - Sker med raka ben med övre benet framför för att göra det möjligt att rulla och utmana abdominala väggen lite mer.


Avancerad sidoplanka – Att gå från en sidoplanka till den andra utan att tappa kontrollen mellan pelvis och lumbalen. Blir alltså att gå från sidoplanka till rak planka och sedan till andra sidan och återigen göra sidoplanka.

  
Fågelhunden:

Startposition är händerna i golvet direkt nedanför axlarna och knäna i direkt nedom höfterna.
Börja med att lyfta en hand eller ett knä ovan golvet ca 2 cm. Detta ska klaras smärtfritt innan fortsatt proggression.
Vanligaste felen är att bäckenet roterar och därmed ryggen eller att man ej klarar att hålla en neutral ryggrad.

Nybörjarens fågelhund: Lyft ett ben eller en arm åt gången


Mellan fågelhunden: Klarar att lyfta diagonalt arm/ben. Lyft ej arm eller ben högre än horizontella linjen. Målet är att klara 6-8 sek och god form inkluderar en neutral ryggrad utan ryggrörelser och abdominal spänning.


Avancerad fågelhund:
Patienten ska inte vila genom att sätta ner extremiteterna vid varje repetition. Istället ska dom dra knä och hand längs underlaget. I slutet på rörelsen ska den sträckta armen göras stiff genom co-contraktion via skuldran.



Kapitel 13

Avancerade övningar:

Curl up högsta nivån:
1.     Gör abdominal spänning
2.     Curla upp mot spänningen men inte högre än tidigare övning
3.     Gör ett par djupandning i curl positionen samtidigt som patienten håller spänningen.
4.     Med abdominalen spändoch stiff kan man göra mer plymetriska övningar med snabba skulder och höftflexioner. Ingen rörlighet förutom i skuldra och höft.


Sidoplankan högsta nivån:
Som svåraste nivån på sidoplankan som tidigare beskrivits men med dynamisk avslappning och kontraktion i abdominalerna.

Efter detta kan patienten börja med abdominal stående träning. En övning som involverar hela övre kedjan är overhead cable pull.
All rörelse är i höften.



Fågelhunden högsta nivån:
Lätta vikter kan läggas till på vrist och handled.
Plyometriskt:
A.      Fågelhundsposition med ben och arm utsträckta.
B.      Flytta fot och hand neråt mot golvet men fortfarande utsträckta.
C.      Nudda golvet
D.      Spänning i bålen och en kort extensor kontraktion görs i skuldran och höften. Ingen rörelse i ryggraden.



Squat med överhuvudet motstånd:
Utmanar rygg och höftextensorerna
Ha armarna uppsträckta och ena handen över den andra tryck händerna emot varandra vilket ger rubust rekrytering av övre rygg och skuldermuskulatur och bröstmuskulatur.
Man ska rotera vilken hand somär först. Squata ner till 45 grader i höft. Ryggen är i neutralposition.
Enbens good morning kan göras på samma sätt om man är intresserad av mer hamstrings.

Vissa atleter eller arbetare riskerar bara ryggradsinstabilitet när dom andas tungt.
För att komma på rätsidan med detta så 1. Får patienten cykla på motionscykel för att öka andningsfrekvensen till tung. 2. Direkt på detta göra sidoplanka på golvet.
Samma kan göras med fågelhunden och curl up.

Träning för vridnings kapacitet

Håll vikt i ena handen, stöd med den andra. Koppla på spänning. Håll emot vridningen samtidigt som vikten lyfts och håll lumbalen neutral. (Enhandsrodd)
  
Övriga bra övningar är high pulls, low pulls och chopping övningar.

Speciella förslag för dom vars ryggar blir sämre i sittande och som har svårigheter att stå upp:
-         För att motverka den kumulativa stressen av sittande kan man ofta föreslå att använda en ryggsäck med vikten långt ner i säcken(ca 5-10 kg). Sen promenera i lite kuperad terräng i någon timme.
Detta betyder att ryggextensorerna ej behöver vara ikopplade i den analgetisk flexionsgången vilket effektivt tar bort spänningar.

Cable pull-downs för lumbal stabilization

Lats är en essential muskel för ryggstabilisering. Bra övning förutom squats med överhuvudet tryck är cable pull down. 




Inga kommentarer:

Skicka en kommentar